Les syndromes myéloprolifératifs (SMP) correspondent à des affections ayant des caractéristiques cliniques et biologiques communes. Quatre grands syndromes myéloprolifératifs dits « classiques » sont individualisés par la classification OMS: la polyglobulie de Vaquez (PV), la thrombocytémie essentielle (TE), la myélofibrose primitive (MFP) et la leucémie myéloïde chronique (LMC).

La LMC est caractérisée par un marqueur chromosomique (translocation t(9 ;22) ou chromosome Philadelphie) et moléculaire (réarrangement bcr/abl); la protéine chimérique issue de ce réarrangement possède une activité tyrosine kinase dérégulée dont le rôle dans la pathogénie a été clairement établi, et qui a servi de support pour l’élaboration d’une nouvelle classe thérapeutique, les inhibiteurs de tyrosine kinase dont le chef de file est l’Imatinib (Glivec®).

Au contraire, les autres syndromes myéloprolifératifs ne sont pas associés à des anomalies cytogénétiques récurrentes. Leur caractérisation a longtemps reposé sur des critères phénotypiques nécessitant le déploiement de techniques laborieuses et chronophages :
- Culture autonome cytokine-indépendante de précurseurs érythroïdes et mégacaryocytaires ;
- Mise en évidence d’une hématopoièse clonale (étude des isoenzymes de la G6PD, analyse du polymorphisme des fragments de restriction avec analyse de la méthylation différentielle entre copies actives et inactives du gène HPRT…..).

L’identification d’une anomalie moléculaire récurrente dans les syndromes myéloprolifératifs non LMC constituait donc un véritable défi mais s’est longtemps révélé infructueuse. Pourtant, au début des années 2000, plusieurs équipes travaillaient simultanément sur une protéine située très en amont sur la voie de signalisation du récepteur de l’érythropoiétine (R-epo) : la protéine JAK2.

Cette protéine à activité protéine kinase est liée au R-Epo dans sa forme inactive (non phosphorylée) et devient active après la fixation du ligand (phosphorylation croisée). L’équipe du Dr W. Vainchenker (Institut Gustave Roussy) a été la première à mettre en évidence par séquençage une mutation ponctuelle clonale du gène codant pour la protéine JAK2 : la mutation V617F. Cette dernière est la conséquence d’une transversion Guanine>Thymine au nucléotide 1849 (exon 14) et qui conduit à un changement d’une valine par une phénylalanine au codon 617 au niveau protéique. A l’aide de différentes stratégies (ARN interférence, étude de la phosphorylation du R-Epo) ce groupe a démontré que cette mutation située dans le domaine pseudo-kinase JH2 (régulateur de l’activité kinase) de la protéine avait plusieurs conséquences. Elle aboutit à une phosphorylation, donc activation, constitutive de JAK2 dans les progéniteurs de patients atteints de PV, elle-même responsable d’une activation constitutive des voies de signalisation en aval. Par ailleurs, l’expression de JAK2 V617F dans les lignées cellulaires entraîne une indépendance aux cytokines. Enfin, la greffe de cellules médullaires exprimant JAK2 V617F induit une polyglobulie dans un modèle murin. La preuve est donc établie qu’il s’agissait donc bien là de l’évènement moléculaire primaire et probablement suffisant de la polyglobulie de Vaquez.

Cette mutation est effectivement retrouvée dans environ 95% des cas de PV, et sa mise en évidence dans un contexte de polyglobulie permet ainsi d’en affirmer le caractère primaire (lié à un syndrome myéloprolifératif) ce qui est essentiel pour la prise en charge du patient : suivi médical régulier, rationnel pour une thérapeutique par agent cytoréducteur…etc. Elle est également observée dans environ 50% des cas de TE et de MFP.

La présence de cette mutation pouvant être très minoritaire (quelques % d’allèles mutés en particulier dans certaines TE) au sein de la population cellulaire étudiée, sa mise en évidence requiert des stratégies de sensibilité supérieure aux méthodes habituelles de séquençage. Notre laboratoire, a opté pour une technique de PCR en temps réel avec discrimination allélique (sondes marquées reconnaissant spécifiquement l’allèle sauvage et l’allèle muté) qui semble un bon compromis entre sensibilité (seuil de détection de 2 % d’allèles mutés environ) et spécificité. Par conséquent, cette recherche peut être réalisée à partir de sang total avec une sensibilité comparable à la moelle osseuse.

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L’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) se traduit par un déficit d’expression de molécules à la surface des cellules hématopoïétiques, molécules jouant un rôle de protection vis-à-vis de l’agression complémentaire. Ces différentes molécules déficitaires ont en commun de ne pas être directement enchassées dans les membranes mais « accrochées » en surface par une ancre glycosyl-phosphatidyl-inositol (GPI). Ce sont des mutations acquises du gène PIG-A qui sont responsables du phénotype, ce gène étant essentiel pour la biosynthèse du glycosyl-phosphatidyl-inositol.

La présentation clinique associe diversement :

• anémie hémolytique évoluant par poussées (sensibilité accrue des globules rouges à l’action lytique du complément) ;
• thromboses siégeant dans des sites insolites (veines porte, sus-hépatiques, mésentériques, artères) responsables d’une morbi-mortalité importante ;
• aplasie médullaire.

Maladie rare (10 à 15 cas diagnostiqués par an en France) mais de présentation pléïomorphe et donc possiblement sous-diagnostiquée. Les patients présentant une forme à prédominance hémolytique peuvent bénéficier d’un nouveau traitement récemment mis sur le marché : Eculizumab-Soliris® : anticorps monoclonal anti-fraction C5 du complément qui a reçu une AMM européenne depuis le 20 Juin 2007 dans les formes d’HPN transfusion-dépendante.

La recherche d’un clone HPN se fait par cytométrie :
étude du profil d’expression de molécules GPI-ancrées à la surface des leucocytes (plus stables dans le temps que les globules rouges).

3 molécules GPI-ancrées étudiées sur 2 lignées cellulaires (polynucléaires et monocytes) :

• CD14, exprimée normalement par > 90% des monocytes ;
• CD16 et CD66b exprimées chacune physiologiquement par > 95% des polynucléaires.

On doit vérifier le profil d’expression d’une molécule non GPI-ancrée : CD13 exprimée par
> 95 % des monocytes et des polynucléaires.

NB : Il n’y a pas de recommandation pour le dépistage biologique d’un clone HPN. La recherche d’un déficit en molécules GPI-ancrées à la surface des globules rouges n’est pas formellement requise.

Merci d’adresser le résultat de la NFS et deux frottis sanguins non fixés non colorés.
NB : La moelle osseuse est impropre à la recherche d’un clone HPN en raison d’une diminution d’expression du CD16 et du CD66b sur les précurseurs granuleux par rapport aux polynucléaires matures.
Il est préférable d’éviter les envois le vendredi.

Le PSA ne permet pas de poser le diagnostic. C’est un marqueur spécifique d’organe mais non de cancer. Son dosage permet de sélectionner les patients les plus à risque d’avoir un cancer. Plus le PSA total est augmenté, plus le risque d’avoir un cancer de la prostate est élevé et plus l’indication d’effectuer une biopsie, compte-tenu des risques infectieux, hémorragiques et/ou anesthésiques que l’on connaît, est justifiée. Seul l’anatomo-cytopathologiste est à même de faire le diagnostic sur les biopsies prélevées par l’urologue. A un stade précoce, la tumeur est localisée sur une partie de lobe, qui ne sera pas forcément prélevée lors de la biopsie. La sensibilité diagnostique est liée au nombre de biopsies prostatiques. Approximativement 40 à 60% des hommes ont un résultat négatif lors d’une 1ère série de biopsies, et le nombre de faux négatifs est relativement important.

Qu’est-ce que le PCA3 ?

Le PCA3 est un nouveau test de biologie moléculaire réalisé sur un échantillon d’urine.

Le PCA3 (Prostate Cancer Gene 3), antérieurement appelé DD3 est un gène, identifié en 1999, qui ne synthétise aucune protéine connue mais qui est exprimé sous la forme d’un ARN messager, spécifique de la cellule cancéreuse prostatique.
Le gène PCA3 est surexprimé dans les cellules prostatiques cancéreuses par rapport aux tissus prostatiques normaux ou d’hypertrophie bénigne, alors que l’expression du gène PSA est similaire dans les cellules prostatiques bénignes et malignes. Le test permet de mesurer l’expression de l’ARN messager du gène PCA3 et d’établir un score :
score = [ARNmPCA3/ARNmPSA]x1000
Le dosage concomitant de l’ARNm PSA valide la qualité du prélèvement et permet une normalisation du résultat.

Pourquoi demander un test PCA3 ?

Le PSA est un marqueur aujourd’hui incontournable mais qui n’est pas parfait en terme de sensibilité et de spécificité, ce qui peut déclencher la réalisation de biopsies prostatiques inutiles.
Que penser d’une première biopsie négative ?
· soit la tumeur n’a pas été biopsiée. ;
· soit il n’y a pas de cancer.

La réponse, selon le contexte peut être trouvée grâce à une nouvelle biopsie. Chez 25% des patients, le diagnostic de cancer est fait sur la seconde biopsie.

Le PCA3 trouve ici tout son intérêt :
· score < 35 : probabilité faible de détection d’un cancer de la prostate,
· score >= 35 : probabilité forte de détection d’un cancer de la prostate et donc indication à réaliser une nouvelle biopsie

Les performances du score PCA3 sont indépendantes du taux sérique de PSA total.
Le score PCA3 est indépendant du volume de la prostate. Le score PCA3 est corrélé au score de Gleason des prostatectomies.

Le PCA3 ne pose pas un diagnostic , il évalue un risque tout comme le PSA mais avec une meilleure spécificité. Cette analyse vient en complément du PSA en raison de ses contraintes pré-analytiques, de son coût et de sa technique.

Afin de faciliter l’interprétation des résultats une fiche de demande de dosage de l’imatinib permettant d’indiquer les informations relatives à la posologie est disponible sur notre site internet : www.pasteur-cerba.com
(rubrique : informations analyses/protocoles et feuilles de renseignements).

Les catécholamines sont métabolisées notamment par une enzyme la COMT (catéchol-O-méthyl-transférase) dans la circulation générale et en partie dans la tumeur en "métanéphrines", nom générique désignant la métanéphrine issue de l'adrénaline (A) et la normétanéphrine issue de la noradrénaline (NA). Le dosage plasmatique des catécholamines A et NA est peu utile au diagnostic en raison de la demi-vie biologique courte de ces 2 amines dans la circulation sanguine et le diagnostic biologique positif d'un PH a longtemps reposé sur le dosage des catécholamines libres et des métanéphrines dans les urines de 24 heures, parfois collectées 2 ou 3 jours de suite pour augmenter les chances de diagnostic.

Les progrès technologiques de ces dernières années permettent dorénavant le dosage des métanéphrines libres plasmatiques à l'aide d'une méthode de chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse en tandem (LC-MSMS). En raison de leur longue demi-vie biologique, les métanéphrines libres plasmatiques sont des marqueurs durables de l'hypersécrétion des PH. Leur dosage représente un progrès car bien que la sensibilité diagnostique semble être équivalente à celle des métanéphrines urinaires, la praticabilité du prélèvement (une prise de sang à tout moment) est un atout important par rapport aux fastidieux recueils urinaires de 24 heures.